【社保政策】河南医保支付方式变革、6月底前，门诊看病也可报销啦！

今年起，医保支付方式将迎来全面变革。2月25日，从河南省医疗保障局获悉，按照国家部署，我省出台《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，计划到2023年底，实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

 何谓DRG/DIP支付？
据介绍，DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费；也就是说，按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。
而DIP付费，即按病种分值付费， 是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。
乍一看，医保支付方式改革主要是医保与定点医疗机构之间的改革，似乎和医保参保人员没有直接的关系。但实际上，深入推进医保支付方式改革，将有效提高医疗资源使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性，从而切实维护参保人权益。
与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。DRG/DIP改革之前，医保付费是按项目付费，即检查了多少项目、开了多少药就按项目计算实际医疗费用。换言之，病人治疗项目越多，医院收入越多。因此，按项目付费会促使医院向病人提供不必要的药品和检查，产生过度医疗情况。推行DRG/DIP付费，避免过度医疗，自然可以降低患者就医负担，为老百姓省下更多“救命钱”；改革也将倒逼医院主动提高管理运营效率，提升诊疗水平和服务质量，有利于患者享受到更好的诊疗服务和就医体验。
按照我省医保支付改革三年行动计划安排：医保支付改革将分阶段、抓重点、阶梯式推进，到2023年底，在省直、省辖市、示范区、省直管县(市)试点和病种分组全覆盖的基础上，实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。到2024年底，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全省形成内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

变化一：门诊看病也可报销了

《意见》提出，起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准。

举个例子，刘先生因为头疼去一家三级医院门诊看病，总共花了500元，那么，这次门诊报销时，需要先减去50元，剩下的450元开始报销。如果他去的是社区卫生服务中心，则就没有这个起付线，500元直接按政策开始报销。

这个答案是否定的。

《意见》提出，门诊统筹规定的有最高限额，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右，退休人员年度最高支付限额2000元左右。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

《意见》提出，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%。

还是以刘先生在三级医院看头疼为例，那么，他能享受的报销费用就是450✖50%=225元左右。

变化二：个人账户钱可支付家人看病费用

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

同时，也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

各统筹地区可根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。

在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时，加强与住院费用支付政策的衔接，结合门诊统筹年度最高支付限额，适当调整职工医保住院起付标准，适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。

同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。

来源：郑州日报、河南日报微信公众号

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